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Traitements ­de l'anévrisme cérébral

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Les différents traitements et leurs caractéristiques

Deux cas, un objectif, trois options

Deux cas

Un objectif

Quelle que soit la méthode choisie, le but est d'exclure l'anévrisme (collet et sac) de la circulation sanguine tout en préservant celle de l'artère porteuse ou des artères adjacentes, associé au risque le plus faible de séquelles ou de mortalité.

Trois options

  • Dans le cas d'un risque de rupture de l'anévrisme négligeable, aucune intervention ne sera projetée. Cependant, une surveillance régulière pourra être instaurée pour vérifier l'absence d'évolution de la taille de l'anévrisme.
  • Quand une intervention est jugée préférable à la surveillance, que l'anévrisme soit rompu ou non, deux techniques sont proposées :
    • la voie endovasculaire (TEV) avec une occlusion de l'anévrisme jusqu'au collet ;
    • la voie chirurgicale avec une exclusion de l'anévrisme avec la pose d'un clip au niveau du collet.

Ces deux interventions se pratiquent sous anesthésie générale et permettent de canaliser la plupart des anévrismes.

Aujourd'hui, devenu le traitement thérapeutique privilégié, car moins invasif que l'intervention chirurgicale, le traitement endovasculaire concerne entre 60 et 70 % des cas.
L'approche chirurgicale représente le complément, soit de 30 à 40 % des cas.

Traitement d'un anévrisme Qu'est-ce que l'anévrisme ? par le Dr Audric Andrzejewski, Angiologie - médecine esthétique

Tout traitement préventif ou en urgence, endovasculaire ou chirurgical, génère un risque moyen global de 3 à 4 %, dont environ 1% de décès, 1 à 2 % de séquelles (paralysie, déficits neurologiques) et 1% de maladies nosocomiales.
Cependant, ce risque moyen peut augmenter dans certains cas.

Remarque
Un anévrisme mycotique disparaît avec la prise d'antibiotiques adaptés.

le traitement endovasculaire des anévrismes cérébraux.

le vocabulaire spécifique (lexique).

Les limites

Cependant, en dépit de l'évolution de ces techniques, certains anévrismes de forme particulièrement complexe (fusiformes, disséquants, géants…) ou dont la localisation est problématique demeurent encore délicats à traiter.
Si la pose d'un clip par voie chirurgicale sur le collet d'un anévrisme est définitive, les traitements par voie endovasculaire seront associés à une surveillance d'une éventuelle diminution de la canalisationabsence de réouverture d'un anévrisme à la circulation sanguine de l'anévrisme sur une durée plus ou moins longue selon les cas.
De plus, les données manquent encore pour établir un bilan sur le long terme des techniques les plus récentes, même de celles particulièrement prometteuses.

Extrait du témoignage de Lætitia T.

À ma première artériographie de contrôle, le verdict est tombé : anévrisme re-rempli à 50% ! Les colis avaient bougé et il n'y en avait plus assez pour le combler.
Donc on m'a opérée pour me mettre un stent Flow Diverterpetit tube grillagé et flexible, ajouté aux coils dans le traitement d'anévrisme au col large. L'intervention s'est très bien passée : une nuit en soin intensif, 2 jours en chambre et un petit mois d'arrêt pour repartir pour de nouvelles aventures !!!!
Je ressentais toujours un stress quand des maux de tête apparaissaient, mais, en fait, au fil du temps, j'ai fini par analyser leurs origines : manque de sommeil, fatigue après une grosse journée, pas assez mangé… Grâce à ça, j'ai commencé à le canaliser.
Après mon intervention, rebelote, artériographie de contrôle en novembre 2017. J'y suis allée, mais je n’étais pas rassurée, je ne le sentais pas. Bim ! Verdict : c'était mieux que la dernière fois, mais pas encore ça, il y avait un petit espace qui pouvait laisser du sang passer et re-remplir l'anévrisme donc on m’a réopérée pour mettre un deuxième stent.

Traiter un anévrisme non rompu

Anévrisme : largeur du collet, profondeur et largeur du sac Traitement endovasculaire des anévrismes intracrâniens aux 29es journées nationales d'étude et de perfectionnement de l'UNAIBODE (R Anxionnat, AL Derelle, S Bracard), Service de Neuroradiologie diagnostique et thérapeutique CHU de Nancy, page 8

Si sa découverte est réalisée de façon fortuite, une éventuelle intervention et le traitement choisi vont dépendre de différents critères. Parmi ceux relatifs à l'anévrisme, se trouvent :

  • son type (risque de rupture plus élevé pour les anévrismes géants) ;
  • ses caractéristiques (plus grand diamètre, hauteur, diamètre du collet). Ainsi, des anévrismes dont la taille est supérieure à 10 mm ont 5 fois plus de chance de se rompre sous une durée de 10 ans que ceux dont la taille est inférieure à 10 mm, car le risque augmente avec la taille ;
  • son rapport profondeur du sac/ largeur du collet. Des études démontrent que la valeur de 1,6 entre ces deux dimensions représente un seuil au-delà duquel le risque de rupture augmente de façon non négligeable ;
  • sa morphologie (risque de rupture plus élevé pour les anévrismes polylobés que ceux sacciformes) ;
  • les caractéristiques de l'artère porteuse (état, calibre avant et après l'anévrisme) ;
  • sa localisation (risque de rupture légèrement plus élevé dans la circulation postérieure, accessibilité réduite) ;
  • la présence d'un caillot dans le sac anévrismal (risque d'AVC ischémique) .

Du côté du patient, interviennent son âge, son état de santé, ses antécédents, son mode de vie (hypertension artérielle, tabagisme, alcoolisme), son origine ethnique.
En général, une chirurgie préventive sera proposée aux personnes de moins de 55 ans. Au-delà, le choix d'une intervention sera dicté par un avantage supérieur au risque.
Dans le cas d'anévrismes multiples, chacun d'entre eux fera l'objet d'une évaluation individuelle.

De façon générale, hors urgence, prédire l'éventuelle rupture d'un anévrisme reste un exercice délicat, car, au regard du nombre d'anévrismes non détectés, établir une probabilité de rupture se fonde sur des données incomplètes. Cependant, en tenant compte des éléments précédents et des statistiques établies par les hôpitaux et le HAS, il est possible d'évaluer un risque approximatif, corrélé aux critères précédents.
Exemple
Une personne de cinquante ans d'origine européenne avec des antécédents, sans hypertension artérielle, tabagisme ou alcoolisme, avec un anévrisme de 5 mm sur la communicante antérieure verra son risque de rupture augmenter de 1 à 1,5 % par an.

À ce pourcentage, il convient de comparer celui d'une éventuelle intervention de l'ordre de 3 à 4 % selon les opérations pour prendre une décision personnelle sur la validité d'un traitement.

Dans le milieu médical, la décision de proposer une intervention endovasculaire ou chirurgicale repose sur la confrontation de ses bénéfices et inconvénients.
Ainsi, chaque cas fera l'objet d'une discussion entre les différents spécialistes (neuroradiologue interventionnel, neuroanesthésiste réanimateur, neurologue et neurochirurgien) qui décident à la fois de l'opportunité d'une intervention et du traitement le plus adapté lorsque cette dernière est envisagée.
En cas de doute, il ne faut jamais hésiter à demander un deuxième avis.
Extrait du témoignage de Corinne LL.

[…] je suis hospitalisée et passe un scanner des sinus. À la suite de l’examen, un interne me balance comme ça que j’ai un anévrisme de 3 mm et c’est un véritable choc. […]
Je suis hospitalisée pour faire monter mes plaquettes avant l’artériographie […]. Stupeur, l’anévrisme mesure en fait 7 mm, ce qui change tout.
Je revois le neurologue qui, très honnête, m’annonce qu’en plus de la taille il est trilobésac au contour irrégulier présentant trois protubérances. En raison de sa croissance importante en 6 ans ainsi que mon âge (53 ans), la conclusion tombe comme un couperet : il faut le clipper…
Les mois qui suivent sont terribles. J’y pense tout le temps, je vis dans la peur qu’il se rompe. Pessimiste, je suis persuadée qu’il va m’arriver quelque chose et passe mon temps à rechercher des informations sur ce type d’intervention, parce que j’ai besoin d'en savoir le plus possible. […]
Je revois mon neurologue plusieurs fois qui m’explique le déroulement de l’opération ainsi que les complications éventuelles (5 à 8 %), comme l’AVC, la paralysie, la perte de la parole, etc.
Je décide aussi de prendre mes précautions au cas où : mes dernières volontés, une lettre pour mon fils et, comme c’est moi qui gère les papiers à la maison, tous les renseignements nécessaires à mon mari, le tout dans des enveloppes fermées. Ensuite, j’ai besoin que ça vienne vite…
Ainsi, quand j’arrive à l’hôpital, je me sens étrangement sereine.

le palmarès des hôpitaux et cliniques 2021 (accès abonnés du Point).

Deux cas

La voie endovasculaire sera privilégiée pour :
  • des anévrismes sacciformes à col étroit ou de rapport profondeur du sac/largeur du collet élevé ;
  • des personnes âgées ou dans un état neurologique dégradé ;
  • un accès difficile par voie chirurgicale.
La voie chirurgicale sera préférée pour :
  • des anévrismes fusiformes ou à col large ;
  • des anévrismes complexes (polylobé ou de forme irrégulière) ;
  • des anévrismes géants ou récidivants ;
  • un accès difficile par voie endovasculaire.

En cas d'équivalence entre les deux voies, le traitement endovasculaire sera privilégié, d'autant plus que cette technique a considérablement évolué ces dernières années, devenant de plus en plus performante, même pour des anévrismes difficiles à traiter antérieurement.

Traiter un anévrisme rompu

Anévrisme rompu Stroke Research Centre renewed, King's Health Partners, an academic health science centre for London

En raison du risque de reprise du saignement avec pour conséquence une seconde hémorragie, traiter un anévrisme rompu s'avère une obligation. Les décisions les plus cruciales du staff médical résident dans les choix du moment le plus opportun pour agir et de la façon de procéder.

Ainsi, les caractéristiques de l'anévrisme (taille, collet), sa localisation et l'état du patient, son âge et l'existence de complications constituent des facteurs importants dans la prise de décision.

Une chirurgie peut être d'autant plus facilement envisagée qu'elle accompagnera l'ouverture de la boîte crânienne pour diminuer l'hypertension crânienne.
Dans le cas contraire, en raison de la nature invasive de l'acte chirurgical, l'âge du patient et son état neurologique deviendront des facteurs importants dans le fait de privilégier la voie endovasculaire.

le traitement endovasculaire des anévrismes intracrâniens rompus.

le rapport d'évaluation de la HAS sur les anévrismes sacculaires intracrâniens rompus : occlusion par voie endovasculaire versus exclusion par microchirurgie (2009).

Avant et après l'intervention

Avant l'intervention

Hors traitement en urgence, pour préparer l'intervention, le futur patient devra rencontrer :

La prise de d'anticoagulants et le fait d'être diabétique ou enceinte devront être signalés.
En cas d'allergie aux dérivés iodés pour l'embolisation, une prescription visant à désensibiliser pourra être donnée. Autre possibilité, un autre produit de contraste pourra être choisi.

Des bas de contention devront être achetés. En effet, un alitement prolongé crée un risque de thrombose veineuse. La pression exercée par les bas favorise la circulation sanguine vers le cœur, limitant ainsi la survenue de phlébiteobstruction d'une veine par un caillot et d'embolie pulmonairese produit lorsqu'un caillot du système veineux migre jusqu'à une des artères pulmonaires et la bloque partiellement ou totalement.

La préparation du patient juste avant l'intervention nécessite :
  • d'être à jeun depuis la veille au soir (ni boire, ni manger, ni fumer) ;
  • un nettoyage complet avec un antiseptique la veille au soir et le matin avant l'intervention ;
  • le rasage complet de la zone opératoire pour une embolisation ;
  • le port d'une tenue complète (chaussons, chemise, charlotte) à usage unique.

Après l'intervention

Pour un délai différent selon la nature de l'intervention, le patient sera placé en salle de réveil pour quelques heures, puis en soins intensifs pour une surveillance étroite de 24 h à plusieurs jours, avant de regagner sa chambre.

Traitement endovasculaire

Salle d'angiographie Traitement endovasculaire des anévrismes intracrâniens aux 29es journées nationales d'étude et de perfectionnement de l'UNAIBODE (R Anxionnat, AL Derelle, S Bracard), Service de Neuroradiologie diagnostique et thérapeutique CHU de Nancy, page 6

  • Ce traitement est pratiqué par un neuroradiologue spécialisé dans une salle d'angiographie. La visualisation des artères nécessite l'injection d'un produit de contraste iodé.
  • Ne nécessitant pas une ouverture de la boîte crânienne, ce traitement présente l'indéniable avantage d'être moins invasif pour le corps que la voie chirurgicale. Cependant, il reste un acte médical qui doit être opéré sous contrôle permanent, d'une part, pour mener à bien la pose des coils, stents ou autres et, d'autre part, pour éviter toute complication. L'objectif reste d'occlure le sac anévrismal pour exclure l'anévrisme de la circulation sanguine par guidage sous rayon X.
  • En l'absence de complication, la durée d'une intervention est de l'ordre de 1 h 30.
  • Cette technique nécessite une hospitalisation de quelques jours.

le traitement d’anévrisme cérébral en neuroradiologie interventionnelle (fiche patient).

le risque de récidive après une embolisation.

Les complications

Complications opératoires

Pendant l'intervention, de rares complications peuvent intervenir (rupture de l'anévrisme, ischémie par embolieocclusion d'une artère par un caillot venue d'ailleurs ou thromboseocclusion d'une artère par un caillot, échec de la pose) et sont immédiatement prises en charge par l'équipe médicale.
Exceptionnellement, particulièrement en présence d'athérosclérose, le déplacement du cathéter peut provoquer des lésions artérielles sur lesquelles il faudra intervenir.

Complications postopératoires

Un hématome peut se développer au niveau du point d'introduction du cathéter dans l'aine.
Une douleur à l'aine peut apparaître et durer de quelques semaines à plusieurs mois.
Exceptionnellement, il peut se développer une infection au point d'introduction du cathéter.

les complications d'une embolisation.

Après l'intervention

Le patient est ensuite admis en salle de réveil, puis en soins intensifs pour une durée de 24 heures, un pansement compressif positionné au point d'entrée dans l'artère fémorale pour éviter tout risque d'hémorragie.

Le patient doit porter des bas de contention, ne pas se lever pendant 24 h et garder le pli de la cuisse ouvert.

Embolisation avec des coils

Utilisée dans le cas d'anévrisme à col étroit, cette technique consiste à combler le sac anévrismal par un enroulement de coilsspire métallique en alliage métallique à base de platine. Ce matériel favorise la formation d'un thrombusmasse coagulée dont la formation est favorisée par la présence des coils. Elle occlut l'anévrisme sans ressortir dans l'artère porteuse autour de lui, évitant ainsi la circulation du sang dans le sac anévrismal et, parallèlement, tout risque de rupture.

Technique

Sous anesthésie générale, un neuroradiologue spécialisé introduit un cathéter dans l'artère fémorale au niveau de l'aine, puis un micro-cathéter. Une fois ce dernier au niveau du collet de l'anévrisme, un premier coil est introduit dans le sac anévrismal, puis s'enroule sur lui-même. Si nécessaire, d'autres coils sont ajoutés pour combler l'anévrisme jusqu'au collet.
Pendant l'intervention, un ballon de protection (technique de remodeling) peut être temporairement placé dans l'artère pour maintenir les coils avant d'être dégonflé puis retiré.
Une fois l'espace comblé (plusieurs coils sont en général nécessaires), un contrôle par artériographie est pratiqué.

En raison de la nature du matériel utilisé, le patient est mis sous anticoagulants, puis traité pour éviter d'éventuelles complications (vasospame ou ischémie retardée).

les coils

Limites

Le pourcentage d'occlusion complète et définitive est de l'ordre de 55 %. Un résultat incomplet, mais suffisant est obtenu dans 35 % des cas environ. Dans les cas restants, l'occlusion est insuffisante ou abandonnée pour raisons techniques (approximativement 5 %).
Cependant, dans 10 à 15 % des cas, les coils, en se décalant dans le sac anévrismal (sur le côté ou dans le fond), rouvrent l'anévrisme à la circulation sanguine, c'est la recanalisationréouverture de l'anévrisme à la circulation sanguine avec le retour éventuel d'un risque de rupture ou réimperméabilisationréouverture de l'anévrisme à la circulation sanguine avec le retour éventuel d'un risque de rupture ou encore repousse.
Si cette recanalisation est minime, l'anévrisme restera sous surveillance.
En revanche, lorsque le décalage se révèle trop important, une nouvelle embolisation peut être envisagée.

Embolisation d'un anévrisme avec des coils Assemblage de Traitement des anévrismes intra-crâniens par “flow-diverter” expérience du CHUS (Patrick Larochelle R4, Dr François Belzile, 4 octobre 2012), (image du haut) et 29es journées nationales d'étude et de perfectionnement de l'UNAIBODE (R Anxionnat, AL Derelle, S Bracard), Service de Neuroradiologie diagnostique et thérapeutique CHU de Nancy, page 10 (image du bas)

Embolisation liquide, coils et technique de remodeling Traitement endovasculaire intracrânien, Neuroradiologie Interventionnelle, Hôpital Neurologique, Hospitaux Est, Lyon, Benjamin Gory benjamin.gory@chu-lyon.fr, (Patrick Larochelle R4, Dr François Belzile, 4 octobre 2012), (image du haut) et 29es journées nationales d'étude et de perfectionnement de l'UNAIBODE (R Anxionnat, AL Derelle, S Bracard), Service de Neuroradiologie diagnostique et thérapeutique CHU de Nancy, page 10 (image du bas)

À noter

Embolisation avec l'association coils + stent ou Flow Diverter

Petit tube grillagé et flexible, un stent est ajouté aux coils dans le traitement d'anévrisme au col large. Introduit par le même mode opératoire que les coils dans les artères, il est positionné à l'intérieur du vaisseau au niveau de l'anévrisme. Déplié, il empêche les coils de descendre dans l'artère.
Sa pose nécessite la prise d'anticoagulant une dizaine de jours avant l'intervention et à long terme ensuite.
Avantage : la pose d'un stent réduit significativement le risque de recanalisation (de 40 % sans à 15 % avec).

Intéressants dans le cas des anévrismes géants, fusiformes et disséquants (sans collet), un type de stents plus récents, les Flow Diverter (SFD) ou système de diversion de flux possède un double objectif, une redirection du flux dans l'artère au détriment du sac anévrismal et une réparation tissulaire de l'endothélium et de l'intima au niveau du collet.
Leur maille est si serrée qu'elle suffit parfois à exclure à elle seule un anévrisme de la circulation artérielle. La stagnation du sang dans le sac anévrismal contribue à la formation d'un thrombus qui occlura l'anévrisme. Dans le cas contraire, ces stents peuvent être également associés à des coils.

Embolisation avec stent ou Flow Diverter Assemblage de Traitement des anévrismes intra-crâniens par « flow-diverter » expérience du CHUS (Patrick Larochelle R4, Dr François Belzile, 4 octobre 2012, pages 8 et 9, approche reconstitutive), (image du haut) ; Flow Diverter OK for Smaller Wide-Neck Brain Aneurysms par The Bee Foundation (image du bas) ; Type of stent denotes degree of complete occlusion following stent-assisted coiling of cerebral aneurysms NeuroNews international et Neuroradiologie Interventionnelle, Journées Europharmat 2014, Denis Herbreteau (Tours) euro-pharmat.com

l'évaluation du traitement par dispersion de flux.

Embolisation avec le système WEB

Double cage en nitinolalliage de nickel et de titane, ce système se déploie par lui-même (maille auto-extensible) dans le sac anévrismal y provoquant dans les trente minutes suivantes l'arrêt de la circulation sanguine.

Quand la taille de la cage est insuffisante pour combler l'anévrisme, la pose peut se doubler de l'ajout de coils.

Ce dispositif convient aux anévrismes sacciformes à collet large (supérieur ou égal à 4 mm) situés sur une bifurcation artérielle et d'une profondeur inférieure ou égale à 10 mm, inaccessibles aux traitements précédents en raison de sa morphologie. Il peut également être utilisé pour des anévrismes présentant une recanalisation.

l'évaluation du traitement par cage Web.

Embolisation avec système WEB La Journée de DES de Neurologie, Unité de Neuroradiologie Interventionnelle du CHU Saint-Étienne Mohamed Aggour, page 67

Embolisation avec les système pCONus ou pCANvas Use of the pCONus HPC as an adjunct to coil occlusion of acutely ruptured aneurysms: early clinical experience using single antiplatelet therapy BMJ journals (Marta Aguilar Perez, Muhammad Al Matter, Victoria Hellstern, Christina Wendl, Oliver Ganslandt, Hansjörg Bäzner, Hans Henkes) ; The pCONUS bifurcation aneurysm implants for endovascular treatment of adults with intracranial aneurysms: A systematic review and meta-analysisSurgical Neurology international (image dans le premier tiers de l’article) ; pCANvas, phenox for intrasaccular flow diversion NeuroNews international ResearchGate (Hans Henkes)

Embolisation avec les systèmes pCONus ou pCANvas

Au même titre qu'un pCANvas, l’implantation d’un pCONusimplant tubulaire auto-expansible doublée par l’occlusion d'un anévrisme avec un fil de platine permet d'enlever immédiatement l'anévrisme de la circulation sanguine. Ce procédé est indiqué pour des anévrismes à large collet situés sur une bifurcation artérielle, principalement si, multiples, ils sont placés de façon symétrique.
Il est également utile pour traiter les anévrismes après une rupture.

Embolisation avec les systèmes PulseRider ou Medina coils

Comme les systèmes précédents, le PulseRiderPulseRider® Aneurysm Neck Reconstruction Device en nitinolalliage de nickel et de titane est un implant tubulaire auto-expansible tout à fait adapté pour les anévrismes à collet large situés sur une bifurcation ou à proximité. Ce système se double d'une occlusion du sac anévrismal par un fil de platine.
Il est utile pour des anévrismes non rompus.

Les Medina coils représentent une avancée dans le traitement des anévrismes. En effet, avec leur maille serrée et leur capacité à s'entasser, ils allient la diversion de flux à une utilisation classique des coils avec une occlusion rapide et efficace du sac anévrismal.

Embolisation avec les systèmes PulseRider ou Medina coils Cardiva comienza a distribuir Pulse Rider® en España Cardiva (grupo español de Neurorradiología y Intervencionista) ; PulseRider safe and effective in early USA experience NeuroNews (image dans le premier tiers de l’article) ; Medina embolisation device represents “a major step forward” in aneurysm treatment NeuroNews (première image de l’article) ) ; Testing the Medina embolization device in experimental aneurysms JNS, Journal of Neurosurgery (troisième figure de l’article)

Traitement chirurgical

Pose d'un clip Pinza para aneurisma sur © Mayo Clinic Mayo Foundation for Medical Education and Research. All rights reserved

Variantes dans la pose d'un ou plusieurs clips Image de O que é Clip para Aneurisma Cerebral? de Abctudo

  • Appelée aussi craniotomie ou craniectomie, cette intervention pratiquée par un neurochirurgien consiste à placer un clip sur l'anévrisme en passant par l'extérieur de l'artère, c'est-à-dire en pratiquant une ouverture dans la boîte crânienne (dépose d'un volet crânien), avant de le repositionner et de le fixer.
  • Le clip est une petite pince qui verrouille le collet de façon définitive, éliminant tout risque de recanalisation. Ainsi, comme le sang ne rentre plus dans l'anévrisme, ce dernier est exclu de la circulation sanguine.
  • L'intervention dure entre 4 et 6 heures.
  • La durée de l'hospitalisation varie entre 7 et 10 jours.

Remarques

  • La pose d'un clip peut-être déconseillée en raison d'une calcification de l'artère au niveau de l'anévrisme.
  • Si les anciens clips (datant d'une vingtaine d'années) pouvaient être déplacés par les champs magnétiques d'une IRM, ce n'est plus le cas actuellement

Technique

Le patient sous anesthésie générale, un neurochirurgien et son équipe vont procéder à :

  • un placement adapté de la tête ;
  • une tonte du cuir chevelu de dimension variable (de 1 cm à une zone beaucoup plus large) selon la nature de l'intervention, suivie d'une désinfection ;
  • une incision en C du cuir chevelu, puis ses décollement et rabat ;
  • une incision du muscle de la mâchoire, puis son rabat dans le cas d'une dépose d'un volet osseux sur le côté avant gauche ou droit ;
  • une découpe, puis dépose du volet crânien ;
  • une incision de la dure-mèreenveloppe double la plus externe du cerveau, dont le premier feuillet tapisse le crâne et le second forme des replis qui se positionnent dans les profonds sillons des hémisphères ;
  • un cheminement vers l'anévrisme sous microscope opératoire ;
  • la pose du clip ;
  • la vérification (artériographie ou angiographie à la fluorescéinetechnique fondée sur la fluorescence d'un produit pour détecter des anomalies, entre autres de vascularisation, au niveau de la rétine) ;
  • la ponction du sac anévrismal ;
  • une vérification de l'hémostaseensemble des mécanismes physiologiques qui assurent la prévention et l'arrêt des saignements ;
  • la fermeture de la dure-mère ;
  • la repose du volet osseux et sa fixation au crâne par un fil ;
  • la fermeture du muscle de la mâchoire ;
  • la fermeture des tissus sous-cutanés, puis cutanés.

Remarques
Le trépan (d'où le terme de trépanation) est un instrument qui permet de pratiquer un trou dans l'os constituant le point de départ de la découpe du volet crânien.
Au contraire des embolisations, dont certaines peuvent évoluer, la pose d'un clip est définitive.

Les complications

Immédiatement prises en charge par l'équipe médicale, les principales complications résident dans la rupture de l'anévrisme, le déclenchement d'un vasospasme, d'un AVC (lié entre autres à l'usage d'écarteursinstrument servant à écarter les tissus), de convulsions postopératoires et l'échec de la pose du clip (par glissement par exemple).
Si, lors de l'intervention, une zone du cerveau est touchée, il peut s'y ajouter d'éventuelles séquelles neurologiques ou motrices.

Après l'intervention

Le patient est ensuite admis en salle de réveil, puis en soins intensifs pour deux à trois jours en l'absence de complications avant de regagner sa chambre. Il doit porter des bas de contention et attendre pour se lever.

Un contrôle par artériographie sera effectué au bout de quelques jours.

Juste après une intervention chirurgicale, ce sont :

la craniectomie et le clippage d'un anévrisme.

le clippage d'un anévrisme.

Un peu plus tard, il peut y avoir :

À noter
La cicatrice est en général cachée par les cheveux.
Les cheveux ne repoussent pas sur la ligne d'incision du cuir chevelu.

Extrait du témoignage de Alexandra P.

Je me souviens d’un gros stress à l'idée qu'on m'ouvre le cerveau… Je suis opérée en novembre 2016 des deux anévrismes de gauche par craniotomie. L’intervention se passe bien. Je récupère assez vite, à peine 4 jours d'hôpital. Pendant une semaine, je suis défigurée par un œdème important au niveau de l’œil (côté de la tempe ouverte), une source de rigolade !
En sortant de l'hôpital, je suis vraiment très bien, peut-être heureuse que tout se soit bien passé, comme avant, en fait. Le soir même, j'apprends à jouer à la belote.
Parce que le médecin me conseille de faire garder mes enfants en raison de la nécessité de me reposer dans un environnement calme, je commence par confier mon bébé de 8 mois pendant trois semaines, une trop longue séparation… En effet, au bout d'une semaine, je subis un contrecoup, une immense fatigue qui m’oblige à me séparer aussi de mon plus grand. J'ai besoin d'une bonne semaine pour récupérer.

Extrait du témoignage de Christine DS.

Lors de ma RA, deux autres anévrismes ont été diagnostiqués, dont un surveillé de près. Ils ont été clippés en septembre 2018. J’ai énormément redouté cette intervention au point de mettre par écrit mes angoisses pour ne pas être totalement submergée par la peur de mourir ou l’incertitude de mon état après l’intervention. Je suis restée au bloc plus de 7 heures. Le neurochirurgien m'avait expliqué qu'il visait essentiellement l'anévrisme dangereux et que, s'il en avait la possibilité, il se chargerait du deuxième, celui-ci ne nécessitant pour lui qu’une simple surveillance. Comme tout s’est bien passé, les deux ont été finalement sécurisés.
Le réveil fut assez compliqué et très douloureux au même titre que les jours qui ont suivi : maux de têtes, œdème très important qui fermait totalement mon œil (ma phobie suite à ma cécité temporaire), mais, à part cela, je n'ai pas eu de complication particulière. Je suis rentrée chez moi au bout d'une quinzaine de jours, enfin rassurée : l'intervention s’était bien passée et les suites n'ont pas été compliquées. J'ai eu beaucoup de chance.

Extrait du témoignage de Corinne LL.

L’intervention est plus longue que prévu, car mon anévrisme est mal placé, mais elle se passe très bien.
Je ne me souviens pas de ma première nuit, je me rappelle uniquement mon réveil en soins intensifs : j’étais « bien ». Enfin, c’est un bien grand mot, mais, alors que je m’attendais à des douleurs, je ne souffre pas plus que ça.
Remontée en chambre le 11 juin avec mes quarante agrafes. Dès le lendemain, je suis levée et tout le monde se montre très gentil avec moi. L’équipe est vraiment formidable.
Aujourd’hui, je ne regrette pas d’avoir été opérée. Même si c’est dur, je suis fatiguée, certes, je me dis que j’ai réussi à dépasser cette épreuve. Je ne dirais pas tant mieux d’avoir vécu ça, mais ma vision a changé, j’ai l’impression d’avoir une seconde vie. Je fais enfin des choses que je ne faisais pas avant. Je me suis inscrite à une salle de sport. Je vois un diététicien, parce que j’ai pris du poids avec tout ça. Moi qui étais très sensible, qui m’arrêtais sur ce que disaient les gens, je ne m’en préoccupe plus.
De fait, l’avant a été tellement dur, j’ai tellement souffert, tellement pleuré, tellement redouté cette intervention que, finalement, je revis après, même si ce n’est pas facile tous les jours. J’ai envie de vivre tout en me reposant quand j’en ai besoin, mais en m’écoutant moins, car ma thrombopéniedéficit de plaquettes ne me paraît plus aussi lourde à gérer qu’avant. Je me sens forte !

Témoignage

Quand je suis arrivée à l'hôpital, voici déjà plusieurs mois que je vivais dévorée par la peur de cette opération. Bien sûr, je me disais qu'une fois celle-ci passée, ma vie reprendrait son cours, puisque tout serait derrière moi. L'opération effectuée par un médecin aussi compétent qu'humain a été une réussite, presque un an jour pour jour après ma première embolisation en urgence. D'un point de vue purement mécanique, c'est vrai.
Cependant, je me suis réveillée dans un état de fatigue tel que je dormais tout le temps, au début avec un gros bandage sur la tête, puis rapidement sans.
Quand, incitée par une infirmière à me laver debout pour la première fois, j'ai fait un malaise, quelques heures plus tard, je me suis retrouvée avec tout plein d'électrodes sur la tête pour vérifier que l'origine de ce malaise n'était pas une crise d'épilepsie. Le médecin a même dû me réveiller plusieurs fois pendant l'examen, car je m'endormais.
Si, trois jours après ma première interventionembolisation en urgence, je parcourais l'hôpital en long, en large et en travers, cette fois-ci, au bout de dix jours, je marchais sur une vingtaine de mètres avec soutien. De plus, rapidement, je me suis aperçue que d'autres difficultés que je n'avais pas avant se rajoutaient : une hyperémotivité qui rendait chaque obstacle insurmontable, une concentration si limitée que je devenais incapable de suivre un échange de plus de quelques phrases et, par conséquent, oubliais tout ce qui m'était dit, sans compter la perte de mon odorat.

Cicatrice et adhérences

Même si les médecins n'en parlemt pas toujours à leur patient, après une craniotomie, il est important de consulter un professionnel pour masser la cicatrice et éviter ainsi la formation d'adhérenceslésion qui se forme après une opération chirurgicale au moment de la cicatrisation dans laquelle la peau vient se coller aux tissus sous la peau, aux organes et aux muscles entraînant divers problèmes tels que de la douleur, de la raideur, un manque de mobilité ou de souplesse ainsi que parfois une diminution de la circulation et de l’innervation.

D'après Cignonia, trois à quatre semaines après une intervention, il est conseillé de masser la cicatrice 1 à 2 fois par jour pendant 5 à 10 minutes selon le protocole suivant :

Extrait du témoignage de Corinne LL.

Et je continue à aller de mieux en mieux, à l’exception de ma cicatrice qui me tire. Je repasse un scanner de contrôle au bout d’un mois, parce que j’ai des sortes de boule à son niveau, comme des boules d’eau qui font « clac clac  » quand je les touche. A priori, ce n’est rien et, de fait, je ne sais pas ce que c’est, parce que, le post op, c’est quand même spécial, à partir du moment où tu marches et tu parles, le reste, on s’en fiche !

Témoignage

À la sortie de l'hôpital, je suis ressortie avec une ordonnance pour enlever mes agraphes, mais aucun conseil à court ou long terme pour ma cicatrice.
Par la suite, je n'en ai pas reçu plus. Aujourd'hui, quatre ans et demi plus tard, ma cicatrice possède toujours sa vie propre sur mon crâne et me dérange régulièrement.
Pendant longtemps, j'ai considéré la zone d'intervention comme un lieu à ignorer ; il ne m'appartenait que les jours où il se faisait oublier, car comment supporter avec fatalisme ces tiraillements qui vrillent mon cuir chevelu ? Comment adoucir cette sensation douloureuse au toucher sur mon front ? Comment intégrer cet espace bosselé, voire cabossé, ce creux visible sur ma tempe ou ce point cristallisé à la racine de mes cheveux sur lequel mes doigts butent ?
Une ostéopathe consultée m'a dit que j'avais des adhérences et, parce que je ne les traitais que maintenant, elles mettraient plusieurs années pour s'atténuer. J'y travaille, mais c'est dur, principalement quand j'en souffre…
Dans mon malheur, je me dis que j'ai eu de la chance, que j'ai finalement plutôt bien accepté cette déformation physique apparente du haut de mon visage, mieux que mon pstosisabaissement de la paupière en tout cas, parce qu'il réapparaît en force à chaque fois que je souris sur une photo. De quoi me donner envie de faire tout le temps la tronche !
Alors, la question se pose : quel intervenant médical était censé m'accompagner dans cette difficulté ?

Autres techniques

D'autres techniques sont également citées, mais semblent moins utilisées actuellement ou uniquement dans des cas très précis :

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