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Présentation des AVC
L'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) ou méningée (HM), une urgence médicale
Les complications d'une hémorragie

Présentation des AVC

Les accidents vasculaires cérébraux ou AVC sont des pathologiques fréquentes aux conséquences graves (décès, handicap, troubles divers, moteurs ou cognitifsqui concernent les processus mentaux supérieurs (raisonnement, compréhension, mémoire, jugement, prise de décision, fonctions exécutives, planification), dont le langage, mais aussi des processus plus élémentaires comme la perception associés à la motricité et aux émotions)

Deux cas cohabitent.

  • L'AVC ischémique ou infarctus cérébral (AIC), le plus répandu, représente de 80 à 85 % des AVC. Majoritairement, il survient lors de l'obstruction d'une artère par un caillot de sang (embolie cérébrale) ou un athéromeplaque en se développant, susceptible d'occlure une artère, ou de se rompre et de former un caillot pouvant occlure une artère ou se détacher et migrer (thrombose cérébrale).
  • L'AVC hémorragique représente 15 à 20 % des AVC. Dans la plupart des cas, il se produit lors de la rupture d'un vaisseau sanguin (hémorragie intracérébrale), d'un anévrisme ou d'une malformation artérioveineuse (hémorragie méningée ou sous-arachnoïdienne). L'ouverture de l'artère se traduit par un écoulement de sang dans le cerveau formant un hématome. L'hémorragie méningée ou sous-arachnoïdienne résulte majoritairement de la rupture d'un anévrisme.

À noter
Un faible pourcentage, de 2 à 4 %, reste de nature indéterminé.

Accidents vasculaires cérébraux ischémique et hémorragiqueLes accidents vasculaires cérébraux chez les nouveau-nés AboutKIdsHealth© AboutKidsHealth.ca

Dans un cas comme dans l'autre, la survenue des symptômes est brutale et représente une situation d'urgence absolue qui nécessite une prise en charge la plus rapide possible pour limiter les lésions d'où l'importance pour les personnes présentes de décrire avec précision les symptômes.

les accidents vasculaires cérébraux.

Ischémie et infarctus

Lors d'un AVC, l'ischémie se caractérise par la diminution ou l'arrêt de la circulation sanguine dans une zone plus ou moins étendue du cerveau, avec pour conséquence immédiate une hypoxiediminution faible ou anoxiediminution importante de l'apport d'oxygène aux cellules nerveuses, puis une nécrosemort des cellules associant un œdème cérébralaugmentation du volume du cerveau par rétention de liquide et un épanchement sanguin dans les tissus cérébraux voisins.
Décelable par imagerie médicale, la lésion constituée par l'ensemble des cellules nécrosées (cœur ou foyer ischémique) constitue l'infarctus.
À des degrés divers, l'AVC ischémique est favorisé par certains facteurs tels que l'hypertension, le diabète, le cholestérol, la sédentarité, l'obésité abdominale, le tabac, la fibrillation auriculairetrouble du rythme cardiaque généré par des contractions trop rapides et désynchronisées des oreillettes et ventricules du cœur, la consommation excessive d'alcool pour un âge moyen de survenue supérieur à 65 ans.
Motrices ou cognitivesqui concernent les processus mentaux supérieurs (raisonnement, compréhension, mémoire, jugement, prise de décision, fonctions exécutives, planification), dont le langage, mais aussi des processus plus élémentaires comme la perception associés à la motricité et aux émotions, les séquelles peuvent se révéler très graves comme dans le cas d'une hémiplégieparalysie d'une ou plusieurs parties du corps (bras, jambe, visage, tronc) situées du même côté (droit ou gauche) ou d'une aphasietrouble de l'expression et/ou de la compréhension du langage.

Signes d'un AVC ischémique Image de l'auteure Catherine Boullery

Témoignage de Didier B.

À la fin d’une journée conviviale dans le jardin, les derniers invités partis, je décide d’arroser l’herbe bien piétinée par le passage. En saisissant le pistolet, je m’aperçois que ma main gauche semble ankylosée, mais je ne m’en inquiète pas jusqu’à ce que j’éprouve quelques difficultés à diriger le jet d’eau. Comme je ne ressens aucune douleur, je mets ce problème sur le compte d’un peu de fatigue musculaire.
Cependant, progressivement, l’engourdissement se propage de la main jusqu’à l’avant-bras.
Je finis par en parler à ma femme alors que nous passons à table. Elle diagnostique immédiatement les signes d’un AVC, d’autant plus qu’elle est persuadée que j’ai fait un AIT au mois de mars, tandis que, moi, je ne prête guère attention à toutes ces maladies. Elle m’assure qu’il faut aller sur-le-champ aux urgences, car la récupération de zones du cerveau autour de celle qui est touchée n’est possible que pendant une durée limitée. Là encore, je n’y crois qu’à moitié. Malheureusement, ses soupçons se confirment quand je pose ma main de façon anormale à proximité de mon assiette ; je ne coordonne plus ses mouvements.
Presque aussitôt nous partons à l’hôpital le plus proche. Pendant le trajet, une bonne demi-heure, je n’ai pas l’impression que les symptômes s’aggravent. De plus, coup de chance, ce samedi soir de juillet, aux urgences, il n’y a pas foule, mais le délai d’attente pour consulter un médecin est estimé à au moins une heure, voire deux en cas d’arrivée de plus grandes urgences. En revanche, je suis le prochain client de l’infirmière régulatrice. Elle m’écoute et me demande rapidement de toucher mon nez avec mon doigt gauche. Ah, facile ! En fait, non, je n’y parviens pas. Hop, assis dans un fauteuil roulant pour aller voir le docteur au plus vite. Celui-ci arrive cinq minutes plus tard, requiert le même exercice et vérifie également la jambe gauche : je ne peux plus la reposer en douceur. « La jambe aussi », me dit-il, avant d’ajouter  : « vous restez allongé et je vous emmène au scanner ». Encore un coup de chance, le scanner est libre et je passe tout de suite. Le verdict tombe dans la foulée : « AVC, on vous garde. » Pourtant, je n’ai jamais ressenti la moindre douleur !
S’ensuivent une piqûre d’anticoagulant et une hospitalisation de quatre jours au cours de laquelle ma récupération très rapide pour cet AVC punctiforme sylvien droit étonne les médecins. Mon profil les surprend également, je suis jeune (la soixantaine), en forme et sans facteurs de risque (pas de cholestérol, pas d’hypertension, pas de diabète, je ne bois pas, je ne fume pas, je suis sportif). En conclusion, je n’aurais pas dû faire un AVC.
Ils ont suspecté une phlébite dans le mollet qui a été traitée sans qu'ils se soient assurés de son existence, puis, suite à une batterie d'examens, on m'a découvert une communication entre les parties droite et gauche de mon cœur à l’effort qui pourraient expliquer la survenue de cet AVC.

L'accident ischémique transitoire

Cet accident ischémique transitoirenouvelle définition : épisode bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne dont les symptômes cliniques aigüs durent typiquement moins d'une heure sans preuve d'infarctus sur l'imagerie ou AIT représente un cas particulier.

Comme l'AVC ischémique, il appartient aux accidents ischémiques cérébraux (AIC) et, de ce fait, se traduit par les mêmes symptômes que l'AVC ischémique, mais de façon temporaire.
Cependant, l'obstruction de l'artère cérébrale se résorbant seule en moins d'une heure, les signes cliniques disparaissent rapidement, se confondant avec les effets d'un simple malaise.

Dans ces conditions, cet AIT peut passer totalement inaperçu alors qu'il peut constituer le signe précurseur d'un AVC beaucoup plus grave, dans les mois qui suivent (entre 10 et 20 % à trois mois) et, aussi, dans des délais beaucoup plus courts (sous quarante-huit heures pour la moitié des récidives).
Il représente environ 10 % des accidents vasculaires. Cependant, ce pourcentage s'avère obligatoirement sous-estimé si, en l'absence de récidive plus sérieuse, l'accident passe inaperçu.
Une fois terminé, cet AIT ne débouche sur aucune séquelle et n'est pas décelable en imagerie médicale.

les accidents vasculaires cérébraux

Conséquences immédiates d'un AVC hémorragique

Dès la rupture d'un anévrisme se produit un écoulement de sang formant un hématomevolume sanguin de plus de trois centimètres de diamètre qui, parce que la boîte crânienne est inextensible, comprime le parenchymetissu cérébral. De plus, la région normalement vascularisée par l'artère rompue est privée d'oxygène et de nutriments. Ces événements conjugués provoquent :

Parallèlement, peut débuter un œdème cérébral diffusgonflement cellulaire réparti sur l'ensemble du cerveau qui contribue à renforcer l'hypertension crânienne. Cependant, il peut présenter un petit avantage, car, par compression des tissus, il peut ralentir, voire arrêter l'hémorragie.

À noter

la présentation des dysfonctionnements cérébraux

Hypertension crânienne

L'hypertension crânienne apparaît avec l'augmentation de volume d'un ou plusieurs des trois facteurs suivants : tissu cérébral, sang, liquide cérébro-spinalliquide dans lequel baigne le cerveau.

Quand elle est trop importante, elle peut provoquer :

  • le déplacement des tissus dans la boîte crânienne ou vers l'extérieur de cette boîte (engagement cérébral) ;
  • des troubles de conscience ;
  • une atrophie du nerf optique avec un risque de cécité définitive.

les troubles de la conscience et les engagements cérébraux

Engagements cérébrauxL'hypertension intracrânienne (HTIC) Recap' IDE

Distinguer les deux types d'AVC

Alors que, cliniquementqui concerne l'observation des patients, la distinction entre ces deux types d'AVC se révèle parfois délicate, il reste essentiel de diagnostiquer au plus vite sa nature, car les soins à apporter suivent des objectifs opposés.
En effet, dans le cas d'un accident ischémique, le principal objectif consiste à rétablir la circulation sanguine en détruisant le caillot responsable de l'occlusion de l'artère, tandis que, dans le cas hémorragique, il faut réduire au plus vite l'écoulement sanguin dans le cerveau tout en contrôlant les constantes d'un patient, dont la tension artérielle.
En cas de volume d'hématome trop important, l'évacuation de celui-ci peut compléter la prise en charge.
L'imagerie médicale se révèle un atout majeur pour identifier la nature de l'AVC, sa localisation ainsi que le type de soin à apporter.

la prise en charge des AVC

L'AVC hémorragique

Hors traumatisme crânien ou tumeur cérébrale, une hémorragieécoulement d'une quantité variable de sang à l'extérieur d'un vaisseau sanguin peut être :

Le plus souvent, elles résultent de la rupture d'une malformation vasculaire (artérioveineuse ou anévrismes pour les HSA) ou d'une petite artère (HIP).

L'hémorragie sous-arachnoïdienne concerne de 5000 à 6000 personnes, jeunes (avant 45 ans), plutôt de sexe féminin (1,5 à 2 fois plus que les hommes) et sans antécédents médicaux particuliers (bonne santé apparente) pour un âge moyen d'environ 50 ans.

En dehors des traumatismes, la rupture d'un anévrisme en est la cause la plus fréquente (55 %), 20 % sont la conséquence de pathologies souvent hémorragiques, 20 % n'ont pas de cause identifiée, les 5 % restants possèdent des origines diverses dont, principalement, une malformation artérioveineuseconnexion anormale entre les artères et les veines dans le cerveau ou une tumeur.

Son diagnostic rapide est indispensable, car, urgence vitale, elle présente une mortalité d'environ 50 % dans un délai d'un mois, dont 10 à 15 % de décès avant même l'arrivée à l'hôpital.

Un tiers des survivants présentera des séquelles graves liées soit à une hémorragie massive ou à des complications sur un état neurologique déjà dégradé, en particulier, dans le cas d'une reprise du saignement :

80 %d'AVC ischémique et 20 % d'AVC hémorragique Image Catherine Boullery

AVC hémorragique : 50 % de mortalité, 30 % de séquelles graves Image de l'auteure Catherine Boullery

L'AVC hémorragique pédiatrique

Beaucoup plus rare que chez l’adulte (1 % de la totalité des AVC), l'AVC pédiatrique touche entre 500 et 1000 jeunes par an, du nouveau-né à l’adolescent (jusqu’à 17 ans), dont au moins un tiers en période néonatalede la naissance à 28 jours. Il peut également advenir pendant le développement fœtal. Distinction notable avec l’âge adulte, la répartition est équivalente entre les deux types d'AVC, ischémique et hémorragique.

Dans le cas de l‘AVC hémorragique non traumatique, les hémorragies sous-arachnoïdiennes possèdent une origine inversée par rapport à celle de l’âge adulte dominée à 85 % par la rupture d’un anévrisme. Ainsi, la majorité des AVC de cette tranche d'âge est causée par la rupture d’une malformation artérioveineuse.

Extrait du témoignage de Cyril B.

Je m'appelle Cyril et, aujourd'hui, en 2020, j'ai 26 ans. La nuit du 12 au 13 janvier 2008, j'ai fait un AVC hémorragique à cause de la rupture d'une Malformation ArtérioVeineuse (MAV), j'avais 14 ans.
C'était un samedi, après une journée normale d'adolescent, sport et amis l'après-midi. Le soir, je jouais à l'ordinateur assis sur un fauteuil en regardant la TV, lorsque j'ai été pris de violents maux de tête. Normalement peu sensible, j'en pleurais tellement c'était intense et bien trop gros pour que ça passe seul. J'ai crié et appelé mes parents qui dormaient dans leur chambre. Ils sont très vite arrivés et m'ont allongé sur le canapé du salon avant d’appeler le SAMU, décrivant avec leurs mots ce qui m’arrivait à l'opératrice du SAMU. Réponse : « On ne déplace pas une ambulance pour un mal de tête. »

Peu rassurés par l’absence de diagnostic, ils ont quand même prévenu le médecin de garde qui est très vite venu de la commune voisine (20 km). Entre-temps, j’étais tombé dans le coma (3 sur l’échelle de Glasgow). Son diagnostic posé, il a rappelé le SAMU pour demander une ambulance. Cependant, le SAMU ne se déplaçant toujours pas, ce fut une ambulance privée qui est arrivée et m'a transporté à l'hôpital le plus proche. De l'hôpital, j'ai été transporté au CHU le plus proche, malheureusement dans un autre département, ce qui obligea mon transfert de mon ambulance dans une autre à la frontière entre les deux départements, moment d'incompréhension de mes parents qui suivaient en voiture. J'ai été opéré au CHU où ils ont « collé » ma veine, puis m'ont fait une dérivation externe et posé une dérivation interne. J'ai passé 3 semaines dans le coma.

Où démarre l'hémorragie ?

L'HSA se produit entre deux des trois enveloppes entourant le cerveau, les méninges (d'où hémorragie méningée).

l'hémorragie sous-arachnoïdienne sur rupture d'anévrisme.

l'hémorragie méningée.

Hémorragie sous-arachnoïdienneMémos radio de Pinkybone

Les méninges

Protégeant le cerveau en plus de la boîte crânienne, trois membranes successives constituent les méninges. De la plus extérieure à la plus intérieure, on trouve :

  • la dure-mère ;
  • l'arachnoïde ;
  • la pie-mère.

les méninges et le liquide céphalo-rachidien.

Les méningesSite des images de crânes de vmglobal.co (en anglais)

La dure-mère

Épaisse et fibreuse, cette toile est constituée de deux feuillets.
Le plus externe tapisse la surface interne du crâne avec une adhésion variable tandis que le plus interne forme plusieurs replis dont les principaux se situent dans le sillon interhémisphérique (faux du cerveau), entre les deux structures du cervelet (faux du cervelet) et, de chaque côté, entre le bas des hémisphères et le haut du cervelet (tentes du cervelet), assurant la stabilisation du cerveau dans la boîte crânienne. Elle se poursuit jusqu'au tronc cérébral.

Replis de la dure-mère Les méninges par l'Institut Toulousain d'Ostéopathie, à 7 min et 7 s, Philippe Guérin

À noter
La compression des structures cérébrales par l'hématome peut provoquer leur déplacement (engagement cérébral) vers d'autres parties du crâne (sous la faux du cerveau ou la tente du cervelet), voire vers l'extérieur (par le trou occipital).

L'arachnoïde

Elle tapisse le feuillet interne de la dure-mère.

Replis de la dure-mère Présentation - Généralités NEURO, page 13

La pie-mère

Les méninges Article Wikipédia Méninges (CC BY-SA 3.0)

Ventricules cérébrauxPrésentation de l'Anesthésie en neurochirurgie pédiatrique dans le DIU Anesthésie pédiatrique, 25/03/14, de Barbara Kolanek, SAR 3, au service d'Anesthésie Réanimation du CHU de Bordeaux, page 6

Cette dernière enveloppe recouvre le cerveau et le cervelet en épousant étroitement les irrégularités de sa surface. Elle suit les replis, tapisse les circonvolutions(ou gyrus) replis sinueux qui donnent au cerveau son aspect bosselé et se glisse dans les sillons et les scissures.

Entre l'arachnoïde et la pie-mère se trouve l'espace sous-arachnoïdien (d'où hémorragie sous-arachnoïdienne) dans lequel circule le liquide cérébro-spinal (ou céphalo-rachidien) et qui est aussi traversé par les artères et les nerfs.
Comme l'arachnoïde reste à la surface des gyrus(ou circonvolutions) replis sinueux qui donnent au cerveau son aspect bosselé quand la pie-mère plonge dans les sillons et scissures, entre les deux parois se créent de larges intervalles, les citernes sous-arachnoïdiennes.
À la suite d'une rupture, le sang qui s'écoule se mêle au liquide cérébro-spinal et plonge dans les citernes. Ainsi, cette hémorragie peut s'étendre jusqu'aux ventriculesensemble de cavités cérébrales dans lesquelles circule le liquide cérébro-spinal, voire dans le parenchymetissu cérébral ; on parle dans ce cas d'hémorragie cérébro-méningée.

À noter
L'hémorragie s'accompagne parfois du trouble de certaines fonctions végétatives comme une instabilité de la tension ou du rythme cardiaque ou provoque l'apparition d'un œdème pulmonaire.

Les unités spécialisées

USINV

Unités de Soins Intensifs Neuro-Vasculaires, ces structures présentes dans les hôpitaux avec un service de neurologie prennent en charge 24 heures sur 24 les personnes victimes d'un AIT, d'un AVC ischémique ou hémorragique avec l'objectif de confirmer la diagnostic et de stabiliser l'état patient.
Elle décidera du transfert du patient stabilisé en UNVunité neuro-vasculaire.

UNV

Unités Neuro-Vasculaires, ces structures spécialisées prennent le relais des patients victimes d'un AVC lorsqu'elles sortent des soins intensifs en USINVUnité de Soins Intensifs Neuro-Vasculaire.
Elle dispose d'une équipe pluridisciplinaireconstituée de médecins, infirmiers, aides-soignants, kinésithérapeutes, orthophonistes, psychologues, assistantes sociales qui s'occupe de la coordination des soins et du dialogue avec le patient et les familles. Elle se charge d'une rééducation la plus rapide possible avant le transfert en SSR centres de Soins de Suite et de Réadaptation.

les USINV et UNV

la localisation des UNV

le rôle de l'infirmier et de l'aide-soignant en UNV

le rôle de l'ergothérapeute en UNV

le coma et et états de conscience altérée à la suite d'une atteinte cérébrale

Traiter une hémorragie

L'importance de l'hématome et sa localisation à elles seules déterminent les conséquences neurologiques d'une hémorragie.
Dans ce cas, les gestes des médecins auront pour but de stabiliser, soulager et limiter, voire éviter les complications.

À savoir
Plus l'hémorragie sera petite et traitée rapidement, plus légères seront les séquelles.

les particularités des hémorragies méningées

Phase initiale

Dès l'arrivée à l'hôpital, les soins doivent être donnés le plus rapidement possible selon les axes suivants :

  • stabiliser l'état du patient ;
  • traiter la douleur liée aux symptômes méningés ou à l'hypertension crânienne ;
  • limiter la progression de l'hémorragie ;
  • contrôler l'œdème cérébral ;
  • supprimer la cause du saignement pour éviter les récidives ;
  • surveiller l'éventuelle survenue de complications et les traiter le cas échéant.

Le traitement de l'hémorragie cérébrale est d'abord médical et adapté à chaque cas. Il s'accompagne, entre autres, du contrôle :

  • de la pression artérielle ;
  • de la glycémie ;
  • du rythme cardiaque.

Certains patients sont plongés dans un coma artificiel.
Si un hématome de volume important provoque de troubles de la conscience (hypertension crânienne), un traitement chirurgical, étudié au cas par cas, peut éventuellement être envisagé. Dans ce cas, un volet crânien est déposé, l'hématome évacué, permettant parallèlement la diminution de la pression sur les tissus.

À savoir
Dans les premières quarante-huit heures, le volume de l'hématome peut encore croître (de 10 à 30 %) et pénétrer dans le tissu cérébral. Ces deux éléments sont défavorables au patient.

Critères de prise en charge d'un AVC Évaluation de la prise en charge des patients atteints d'accident vasculaire cérébral (AVC) dans un centre hospitalier sur Cairn info (liste des critères retenus)

Exploration

Les complications éventuelles

Le pronostic dépend en tout premier lieu de l'importance du saignement initial (extension dans les cavités ventriculaires et le tissu cérébral), puis, en second lieu, de l'apparition de complications qui peuvent aggraver une situation déjà problématique.

Parmi les complications possibles, précocesapparition rapide, de quelques heures à quelques jours ou retardéesapparition à plus long terme, de quelques jours à quelques mois, on trouve :

Ainsi, à la suite d'une hémorragie sous-arachnoïdienne, un patient fera l'objet d'une surveillance particulière.
Il ne faut oublier que chaque cas est individuel. Ainsi, l'évolution positive d'un patient reste possible alors même que le pronostic apparaît peu favorable.

La récidive hémorragique

Également appelée resaignement, elle correspond à une reprise du saignement d'un anévrisme non traité, à très court terme (des premières vingt-quatre heures à quelques jours) ou à plus long terme (de quelques semaines à quelques mois), d'où la réapparition d'une hypertension crânienne avec ses conséquences.
Pour éviter cette complication très grave, souvent mortelle, l'anévrisme doit faire être traité le plus tôt possible par voie endovasculaire ou chirurgicale. Cependant, l'intervention peut être retardée en raison d'un état neurologique dégradé du patient.

Le vasopasme

Complication grave et fréquente (70 % des cas), il apparaît au bout de quelques jours (entre 3 et 14 jours). Éventuellement généré par des produits de la dégradation du sang, il se traduit par la contraction des vaisseaux sanguins dont les diamètres se réduisent de 50 % à 80 % de façon temporaire ou permanente, à proximité de la source hémorragique, mais parfois également à distance.
Ce vasospasme se manifeste par le retour des céphalées.
Sans être systématique, peut apparaître parallèlement une hypoperfusiondiminution du débit sanguin cérébrale, car, de nouveau, le cerveau n'est plus alimenté correctement. Ainsi, des symptômes identiques à ceux d'une ischémie cérébrale (exemples : faiblesse d'un côté, paralysie, vertiges, problèmes d'élocution ou de conscience) apparaissent, doublés par une dégradation de l'état neurologique du patient.

le vasospasme.

L'ischémie retardée

Environ 25% des patients développent les signes d'un accident ischémique transitoire (AIT) ou d'un accident vasculaire cérébral ischémique (AIC).
Focale en une zone précise ou diffuserépartie sur une large zone, elle survient entre 5 et 12 jours après l'hémorragie initiale et débute de façon brutale en se manifestant par des déficits neurologiques. Cette complication grave est favorisée par une hémorragie importante et accompagne souvent le vasospasme en raison de la diminution de l'apport sanguin.

Remarque
Le terme « vasospasme » est régulièrement utilisé pour désigner l'association de la réduction du calibre artériel et l'ischémie cérébrale.

Éléments d'une dérivation ventriculo-péritonéaleImage du Centre d'information pour les personnes atteintes de troubles neurologiques

L'hydrocéphalie

Sous sa forme aiguë, cette complication peut apparaître dès les premières heures, principalement dans le cas d'une hémorragie importante avec une présence de sang dans les ventricules et, plus particulièrement, dans le cas de la rupture d'un anévrisme sur la circulation postérieure.
En effet, le système nerveux baigne dans le liquide cérébro-spinal qui circule librement autour des structures de l'encéphale. Celui-ci possède la caractéristique d'être régulièrement renouvelé (trois à quatre fois par jour) et, de ce fait, conserve une composition et un volume stables.
Cependant, en raison de la présence de sang et de ses produits de dégradation dans les citernes sous-arachnoïdiennesespaces entre l'arachnoïde et la pie-mère, si sa sécrétion se poursuit, sa résorptiondisparition par transfert dans le sang devient moins efficace. Par conséquent, son volume global augmente, provoquant la dilation des espaces sous-arachnoïdiens et, en particulier, celui des ventricules cérébraux avec une augmentation de la pression intracrânienne avec ses conséquences possibles (céphalées, confusion, nausées, vomissements, agitation, somnolence et coma) et une dégradation de l'état neurologique.

Apparaissant au bout de quelques jours (forme retardée), cette complication est souvent associée à une ischémie retardée.
Dans le cas de trouble de conscience, une dérivation externe (DVE), appelée aussi dérivation ventriculo-péritonéale peut être posée pour évacuer l'excès de liquide cérébro-spinal. Sa pose peut être temporaire ou définitive.
Cette DEV possède une partie interne au cerveau et une externe. Dans la partie interne, une valve permet la régulation de la pression du liquide cérébro-spinal dans les ventricules cérébraux. Dès que cette dernière devient trop élevée, la valve s'ouvre et libère l'excès de liquide dans une partie externe au cerveau, soit vers l'extérieur du corps, soit dans une autre partie du corps (abdomen). Le débit de cette valve peut être réglé par un neurologue.

Remarque
La présence de cette dérivation ne représente pas une contre-indication au contrôle par IRM à partir du moment où son réglage est contrôlé à la suite de l'examen.

Extrait du témoignage de Béatrice B.

[…] Malgré tout, dans les mois qui ont suivi, une hydrocéphalie chronique s'est développée tandis que, parallèlement, mon état général régressait. J'avais de plus en plus de mal à marcher sur certaines distances et plutôt au ralenti, des troubles de l'équilibre, une grande fatigue et des problèmes de concentration.
Les neurochirurgiens ont décidé de m'opérer à nouveau pour la pose d'une DVP (dérivation ventriculo-péritonéale) en juin 2016. Intervention qui s'est relativement bien passée. Je dis relativement, car il a fallu faire des réglages pour trouver le bon débit, car je ne supportais pas ce drainage trop important au début. Ce fut très douloureux et j'ai été de nouveau hospitalisée dix jours. Je me suis demandé si j'allais enfin reprendre une vie normale un jour et retrouver toutes mes facultés physiques et mentales. Autant vous dire que mon moral en a pris un sacré coup !! Et puis, petit à petit, les douleurs se sont estompées, les troubles de l'équilibre terminés. J'ai refait des progrès à la marche et à l'endurance. […]

Extrait du témoignage de Vanessa F.

[…] Toujours dans le coma, les médecins m’ont installé quinze jours plus tard un boîtier de dérivation pour éliminer l’excès de liquide dans le cerveau. Aujourd’hui, je ne le sens pas, sauf légèrement à la base du crâne. Je sais, cependant, que je dois faire attention à lui.
Ainsi, si je peux me faire coiffer, je ne supporte pas le contact du bac de lavage, ce qui m’oblige à me laver la tête avant de me rendre chez le coiffeur. De plus, je suis consciente que je dois être vigilante. Le dérèglement de son débit entraîne des pertes subites de connaissance. Par conséquent, quand je marche moins bien, que je deviens plus hésitante qu’à l’accoutumée, je me méfie et fais vérifier mon boîtier au plus vite.[…]

la dérivation ventriculaire externe

L'épilepsie

Rare, elle peut apparaître chez des patients dont l'état neurologique est très dégradé.
D'après le Campus de Neurochirurgie, « L'apparition d'une crise au moment de la rupture ou à l'occasion d'un resaignement ne constitue pas un facteur de risque de développer une épilepsie ultérieure. »

Évaluer la gravité d'une hémorragie sous-arachnoïdienne

Cette gravité dépend de différents facteurs, dont :

L'état de conscience du patient est un indicateur important.

D'après une étude de l'Université du Michigan, parue dans Neurology et menée par Darin Zahuranec sur 742 médecinsâge moyen : 52 ans, neurologues et neurochirurgiens américains, il existe une grande variabilité du pronostic de survie à 30 jours (de 0 à 30 %) et, par conséquent, des traitements envisagés à la suite d'un accident vasculaire cérébral (AVC) hémorragique.
En effet, ceux considérant le taux de survie faible choisissaient une voie pour rendre confortable la fin de vie du patient, tandis que ceux plus optimistes multiplaient les traitements pour permettre au patient de survivre et de s'en sortir dans les meilleures conditions possibles.
Les neurochirurgiens avaient tendance à être plus optimistes que les neurologues. Les médecins les plus expérimentés en hémorragie cérébrale se sont montrés légèrement plus pessimistes que ceux moins expérimentés.
Cette étude recommande une prise de conscience par les médecins de l'incertitude de leurs pronostics. En conclusion, la discussion entre la famille, d'autant plus su celle-ci connaît la position du patient, et le médecin doit permettre une adéquation entre les souhaits de la première et la mise en place d'un traitement.

Pour les aider dans leur pronostic, les médecins disposent de plusieurs échelles qui permettent d'évaluer l'état d'un patient à la suite d'une hémorragie sous-arachnoïdienne et de suivre son évolution.

Une forte corrélation existe entre le score et le pronostic. Cependant, chaque cas est unique et le corps humain possède des ressources insoupçonnées. Trop de témoignages attestent que des personnes au pronostic défavorable sont encore là pour en parler.

Échelle de Fisher

Un scanner permet d'évaluer l‘importance d'une hémorragie ainsi qu'une probabilité d'apparition d'un vasospasme.

Échelle de Fisher
1 2 3 4
Absence de sang
et d'hémorragie
Hémorragie minime
épaisseur < 1 mm
Présence de caillots
épaisseur ≥ 1 mm
Atteinte parenchyme
ou des ventricules

Échelle de Glasgow

Conçue pour évaluer le niveau de conscience après un traumatisme crânien, cette échelle a été largement reprise dans le cas de troubles de la vigilance. Sa valeur maximale est de 15 et celle minimale vaut 0. Un score faible correspond à un pronostic sombre.
Arbitrairement, le coma est défini pour une valeur inférieure ou égale à 8 sur 15.
Cependant, quelle que soit la valeur, elle reste indicative, car elle peut être obtenue de différentes façons. Ainsi, les médecins se serviront de leur expérience pour déterminer un pronostic adapté à chaque cas.

Échelle de Glasgow
Nombre de points Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice
1 aucune aucune aucune
2 à la douleur Incompréhensible extension anormale
3 à la demande inappropriée flexion anormale
4 spontanée confuse retrait à la douleur
5 spontanée cohérente localise la douleur
6 spontanée cohérente à la demande

Score de la WFNS (World Federation of the Neurosurgical Societies)

Cette échelle prend en compte le score de Glasgow du patient et la présence ou l'absence d'un déficit moteur (atteinte oculomotrice exclue). Elle peut être mise en parallèle le volume et l'extension de l'hémorragie (HSA pour une hémorragie sous-arachnoïdienne).

Score de la WFNS
Grade Score de Glasgow Déficit moteur Volume et extension de l'hémorragie
I 15 absent absence de sang
II 14 - 13 absent HSA minime, pas de sang dans les ventricules latéraux
III 14 - 13 présent HSA minime, présence de sang dans les ventricules latéraux
IV 12 - 7 présent ou absent HSA importante, pas de sang dans les ventricules
V 6 - 3 présent ou absent HSA importante, présence sang dans les ventricules

Classification de Hunt et Hess

Pour information, car cette classification semble aujourd'hui moins utilisée.

Classification de Hunt et Hess
Grade Description clinique
0 Anévrisme non rompu
1 Asymptomatique ou céphalée minime
2 Céphalée modérée à sévère, raideur de la nuque
3 Somnolence, confusion, déficit focal minime
4 Coma léger, déficit focal, troubles végétatifs
5 Coma profond, moribond

la prise en charge des hémorragies méningées (fiche récapitulative)

le devenir à 6 mois

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