Site sur les anévrismes cérébraux
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Confirmer une hémorragie cérébrale et explorer la vascularisation

Différents moyens d'imagerie existent, chacun d'entre eux possédant leur spécificité :

Un examen supplémentaire peut être utilisé pour détecter une hémorragie en cas de suspicion et de scanner négatif : la ponction lombaire.

Ces examens doivent permettre de :
  • confirmer un diagnostic d'AVC ;
  • distinguer un AVC ischémique d'un AVC hémorragique (symptômes similaires) ;
  • évaluer la situation du patient (volume de l'hématome, extension dans les ventriculesensemble de cavités dans lesquelles circule le liquide cérébro-spinal ou/et le tissu cérébral) ;
  • planifier un traitement ;
  • contrôler une évolution (complications liées à l'hémorragie).

L'exploration porte sur l'analyse des microstructures (diffusion) et la vascularisation (artériographie et perfusion).

Comment est choisi un examen ?

Leur choix est orienté par les symptômes d'un patient et la disponibilité du matériel, les scanners étant plus nombreux et, donc, accessibles plus facilement que les IRM.

  • Adapté à l'urgence, le scanner sans injection permet de confirmer ou d'éliminer l'hypothèse d'une hémorragie cérébrale.
  • Le scanner avec injection donne des indications essentielles sur l'origine de l'hémorragie et le volume de l'hématome
  • L'IRM sera envisagée pour déceler de petites hémorragies situées en profondeur dans le cerveau ou le cervelet.
  • Dans le cas d'une ischémie, l'IRM est une imagerie performante pour évaluer la zone définitivement lésée (foyer ischémique), la zone dont la lésion reste encore réversible (zone de pénombre ischémique).
  • Avant toute injection d'un produit de contraste (scanner ou IRM), un dosage de la créatinine et un calcul de la clairance de la créatinine sont demandés.

Scanner Fiche Santé Pratique « Un scanner, pour quoi faire ? » du site Top Santé

À noter

Scanner ou tomodensimètre (TDM)

Trois séquences complémentaires existent :

Technique

Plans anatomiques Slideshare Презентация на тему: Type of Imaging Modalities In Radiology, page 10, (en anglais)

Appelée aussi tomodensitométrie, cette technique d'imagerie médicale utilise les rayons X comme la radiographie. Les mesures d'absorption de ces rayons se font sur une succession de coupes transversales millimétriques des tissus analysés grâce au balayage d'un faisceau. Les données transmises, puis analysées par un traitement numérique sont suffisamment détaillées pour reconstruire des images en deux ou trois dimensions selon deux ou trois de ces plans perpendiculaires :

  • axial ;
  • sagittal ;
  • coronal.

Les séquences permettent de détecter différents problèmes tels que sténose ou occlusion artérielle, hémorragie, anévrisme.

Il peut être réalisé avec ou sans produit de contraste.

Ses avantages résident dans son accessibilité et sa rapidité. Il constitue l'examen de référence pour confirmer une hémorragie.

Examen

Il est réalisé par un manipulateur en électroradiologie médicale sous la responsabilité d'un médecin. Le patient est installé sur la table du scanner qui se déplacera à plusieurs reprises à l'intérieur d'un large anneau (émetteur-récepteur de rayons X) tournant autour de la zone à examiner.

Contre-indications

Elles vous seront indiquées par le centre de radiologie.
Cependant, l'exposition aux rayonnements est déconseillée pour le fœtus d'une femme enceinte et doit être accompagnée de précaution pour de jeunes enfants.
L'allaitement est également à indiquer.
En cas d'injection, le produit de contraste étant un dérivé iodé, il est important de signaler toute hypersensibilité ou problème de thyroïde ainsi qu'une insuffisance rénale ou du diabète.
Rapidement éliminé par le corps, ce produit occasionne cependant de rares effets secondaires comme des nausées ou des réactions allergiques.

À noter
Après injection, le dérivé iodé provoque une sensation de chaleur dans les extrémités du corps.
En cas d'hypersensibilité au produit de contraste iodé, un produit de substitution peut être utilisé.

l'iode et terrain allergique : quelles précautions ?

les allergies aux produits de contraste radiologiques

Caractéristiques

Exemple d'utilisations

Détection d'hémorragie cérébrale

Le scanner reste l'examen par excellence pour détecter la présence d'une hémorragie. En effet, il permet de localiser l'origine et l'étendue de l'hémorragie, deux points indispensables pour envisager un pronostic, ainsi que la détection de complications liées à certaines hémorragies (œdème, vasospasme, hydrocéphalie).
Un hématome apparaît sous la forme d'une zone blanche, très dense (hyperdensité) et homogène, contrastant avec le reste des tissus cérébraux.
Cet examen permet d'évaluer la gravité de l'hémorragie avec l'échelle de Fisher (présentée en fin de page).

Détection des anévrismes

Pour visualiser les artères, il est nécessaire d'injecter au patient un produit de contraste qui rend les vaisseaux sanguins visibles.
En complément d'un scanner normal, l'angioscanner permet d'obtenir rapidement des informations sur la localisation d'un anévrisme rompu et ses caractéristiques (forme et taille du sac, diamètre du collet).

Hyperdensité dans l'espace sous-arachnoïdien (scanner)Présentation sur l'Hémorragie méningée, Alessandra Biondi, Service de Neuroradiologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière

Ainsi, un anévrisme non rompu devient visible sous la forme d'une zone de contraste bien délimitée de la forme du sac anévrismal, située à l'extérieur des vaisseaux.
Cependant, si l'anévrisme est partiellement thrombosé (cas des anévrismes géants), le flux sanguin réduit peut rendre le diagnostic plus délicat. De plus, les petits anévrismes (< 3 mm) ne seront pas obligatoirement décelés.

Détection d'ischémie

Cet examen permet d'identifier des signes d'ischémie cérébrale, mais de façon moins précoce que l'IRM. Ainsi, il est possible de différencier différentes zones, celle du tissu cérébral hypoperfusé de flux sanguin réduit pouvant être potentiellement sauvé (pénombre ischémique) de celle de tissu nécrosé (cœur ou foyer ischémique).
Moins performant que l'IRM, cet examen ne permet pas distinguer d'anciennes lésions ischémiques de plus récentes ou certaines zones plus profondes du cerveau.

Contrôle

Pour vérifier l'évolution d'un patient, cet examen peut être refait.

Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)

Cet examen se décline sous différentes séquences :

Elle constitue l'examen de référence dans l'exploration du tissu cérébral et la détection d'éventuelles lésions.

Technique

Soumis à un champ magnétique et à une impulsion électromagnétique spécifique, les atomes d'hydrogène de la molécule d'eau présents dans l'ensemble des tissus émettent des signaux de résonance magnétique nucléaire qui seront recueillis, puis analysés.
L'examen se réalise selon trois plans perpendiculaires (axial, sagittal et coronal) pour obtenir une image en trois dimensions très détaillée, avec ou sans injection de produit de contraste (un traceur paramagnétique, dérivé du gadolinium).

Imagerie par résonance magnétique, IRM Communiqué de presse du Centre hospitalier de Périgueux

Relativement longue, sa durée s'explique par la succession de séquences différentes effectuées (T1 axial et perfusion, T2 coronal, T2*, FLAIR, diffusion). Chacune d'elles permet différentes études parmi les suivantes : œdème, ischémie récente ou ancienne, hémorragie, anévrisme.
Référence pour la détection d'ischémie très récente, il n'est pas toujours facilement accessible, car en nombre plus restreint que le scanner.

les différentes séquences de l'IRM.

la séquence FLAIR.

la séquence T2*.

les termes de mon compte-rendu d'IRM.

les coupes axiales du cerveau successives et leur aspect selon les séquences.

Examen

Il est réalisé par un manipulateur en électroradiologie médicale sous la responsabilité d'un médecin.
Le haut du corps du patient est plongé dans un caisson relativement bruyant pour un examen assez long qui se prolonge encore en cas d'injection.
Un casque (ou des bouchons d'oreille) sera proposé pour diminuer la nuisance sonore.

Contre-indications

Elles vous seront indiquées par le centre de radiologie.
Cependant, la présence d'un simulateur (cardiaque ou autre), d'implant cochléaire, d'éclats métalliques dans le cerveau, la moelle ou les yeux, de prothèses, de valves, de pompes ou d'éléments comme un clip, un stent ou des coils, doit être signalée.

En cas de clip cérébral, l'IRM ne sera pas obligatoirement contre-indiquée. En revanche, sa présence créera une zone non observable. Si besoin, un autre moyen devra donc être choisi pour contrôler cette zone.

Le produit de contraste est à éviter chez les femmes enceintes ou allaitant ainsi que pour les personnes souffrant d'insuffisance rénale. Cependant, les allergies à ce produit sont exceptionnelles.
Certaines personnes claustrophobes peuvent redouter l'examen. Elles ne doivent pas hésiter à partager leur anxiété avec le centre de radiologie pour être accompagnées au mieux lors de son déroulement.

Caractéristiques

Exemple d'utilisations

Hypersignal dans l'espace sous-arachnoïdien (IRM) Présentation sur l'Hémorragie méningée, Alessandra Biondi, Service de Neuroradiologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière

Détection d'ischémie

Très fiable, cet examen permet de détecter de façon précoce (dès la première demi-heure) les lésions ischémiques cérébrales, même de petite taille, tout en différenciant les infarctus récents et anciens.
En phase aiguë, il permet aussi de confirmer une ischémie et de déterminer son origine (foyer ischémique).
La séquence Flair permet, entre autres, de détecter des altérations de la substance blanchepartie du cortex responsable de la transmission de l'information entre neurones et organes (leucopathie).
Il accède à certaines zones du cerveau inaccessibles par scanner.

Détection de problèmes circulatoires

Lors de l'ARM des artères intracrâniennes, le sang en mouvement apparaît en hypersignal. Ainsi, à l'inverse, un hyposignal traduit une occlusion ou un rétrécissement artériel.

Détection des anévrismes

L'ARM permet la détection d'un anévrisme (plus de 90 % de ceux dont la taille est supérieure à 3 mm et jusqu'à 70 % de ceux dont la taille est inférieure à 3 mm) et la détermination de ses caractéristiques.
Son utilisation est également intéressante dans le cas d'anévrismes géants, partiellement thrombosés.

Détection d'hémorragie cérébrale

Sans être l'examen de référence, l'IRM permet de confirmer le diagnostic d'une hémorragie.

Détection d'AIT

Temporaires, les symptômes d'un tel accident ischémique une fois terminé ne laissent aucune image cérébrale.
Cependant, cet examen (dont la séquence de diffusion) effectué très rapidement permet sa détection et donc d'éviter une récidive plus grave sous la forme d'un AVC constitué.

Contrôle

Pour vérifier l'évolution d'une situation, cet examen peut être refait.

L'artériographie

Arthériographie Une nouvelle salle de neuroradiologie interventionnelle au CHRU de Nancy pour le traitement des pathologies cérébrales

La technique

Cette technique d'imagerie médicale utilise les rayons X. Les mesures d''absorption de ces rayons sont effectuées après injection dans la circulation d'un produit de contraste.
Une succession de clichés permet d'obtenir un panorama très complet des artères, de leurs branches et des territoires qui leur correspondent.
Examen de référence pour détecter des anévrismes de faible dimension, à présent, avec l'amélioration de la technologie, il peut lui être préféré l'angioscanner (ARM), moins invasif.

Remarque
L'angiographie explore tous les vaisseaux (artères et veines) tandis que l'artériographie s'intéresse uniquement aux artères.

L'examen

Hors urgence, l'examen effectué par un neuroradiologue nécessite une préparation du patient : deux toilettes intégrales avec un produit désinfectant sont à réaliser le soir et le matin avant l'examen et la zone opératoire rasée.
Le patient est allongé sur une table, un champ opératoire déployé au niveau de l'aine. Sous anesthésie locale, à la suite d'une incision, un neuroradiologue introduit un cathéter par l'artère fémorale et suit sa progression en direct sur un écran. Une fois ce dernier en place, le produit de contraste est injecté.
Certaines constantes du patient (fréquences cardiaque et respiratoire, pression artérielle) sont surveillées.

À noter
Le neuroradiologue peut coupler l'exploration avec une action thérapeutique dans un bloc opératoire spécifique. Il peut ainsi intervenir sur certaines affections comme le traitement d'un anévrisme pour le canaliser ou d'un vaisseau pour lui rendre un calibre adapté à sa fonction.

Contre-indications

Elles vous seront indiquées par le centre de neuroradiologie.
Signaler une éventuelle grossesse ou un allaitement, l'existence d'hypertension ou d'hypercholestérolémie, la présence de stentpetite tube flexible placé dans une artère dans le but de la renforcer.
Toute hypersensibilité au produits iodés doit être signalée, ainsi que des problèmes de thyroïde, d'insuffisance rénale ou de diabète.
Rapidement éliminé par le corps, ce produit occasionne de rares effets secondaires comme des nausées ou des réactions allergiques.
En cas d'allergie à ce produit de contraste, un dérivé à base de gadolinium peut lui être substitué.

À noter
Ce dérivé iodé provoque une sensation de chaleur dans les extrémités du corps.
Cet examen nécessite d'être à jeun.

Ses caractéristiques

  • L'examen doit être précédé par un rendez-vous avec un anesthésiste.
  • Lors de la prise des clichés, le patient doit être immobile.
  • Quelquefois, l'injection du liquide du contraste peut s'accompagner de douleurs dans la tête assez violentes et, par réaction, provoquer des nausées, voire des vomissements.
  • L'examen en lui-même dure entre une demi-heure et une heure, mais nécessite plusieurs heures d'hospitalisation.
  • Une fois l'examen terminé, un pansement compressif est placé sur le point d'entrée du cathéter.
  • En raison du risque de complications (hémorragie au niveau de l'artère fémorale, thrombose), le patient est ensuite placé en salle de réveil pour quelques heures.
  • La qualité des images obtenues sur les vaisseaux est excellente.
  • Elle offre des informations indispensables pour choisir la nature d'une intervention (endovasculaire ou neurochirurgicale), par exemple dans le cas d'un anévrisme.
  • Cet examen est régulièrement associé à une exploration par scanner ou une IRM.
  • Quelques complications rares (moins de 2 %) peuvent se produire pendant l'examen ou après (hématome au point d'entrée du cathéter, AVC ischémique, rupture d'un anévrisme).
  • Dans certains cas, des douleurs à l'aine peuvent persister pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois.
  • Il est interdit de conduire après l'examen.
  • Il est conseillé de se reposer pendant 24 heures et d'éviter tout effort physique important pendant deux jours.

Anévrisme sacculaire Service de neuroradiologie interventionnelle de l'hôpital La Pitié-Salpêtrière de Paris

Ses utilisations

L'artériographie offre une exploration très précise de la morphologie interne des vaisseaux.

Ainsi, en plus de la détection d'anévrismes et de leurs caractéristiques, il permet également d'identifier :

Il permet de confirmer ou d'exclure l'origine par rupture d'anévrisme d'une hémorragie ou de contrôler une embolisation ou la pose d'un clip juste après une intervention.

Dans le cas d'une urgence, elle peut combiner l'exploration au traitement d'un anévrisme.

l'artériographie.

l'angiographie cérébrale.

L'échographie doppler intracrânien

Technique

L'échographie utilise les ultrasons. Une sonde posée à proximité de l'organe à étudier émet des salves ultrasonores et reçoit parallèlement les échos dus à la réflexion de ces ondes (non audibles par l'oreille) à chaque fois que ces dernières passent d'un milieu dans le suivant. Un logiciel analyse les données et permet d'obtenir une image en différents niveaux de gris selon la compacité du milieu.
Le doppler permet d'étudier parallèlement l'écoulement du flux sanguin et de mesurer les vitesses de circulation.
Cette circulation apparaîtra sous des teintes de bleu ou de rouge en fonction du sens de déplacement sanguin.

Examen

Effectué par un radiologue, cet examen ne nécessite aucune préparation spécifique s'il est pratiqué sans injection d'un produit de contraste.

Échographie doppler de l'artère péricalleuse Photothèque Doppler de l'échographie-Toulouse-centre © Jean-Pierre Fraysse

Contre-indications

Aucune en l'absence d'injection d'un produit de contraste.
Dans le cas d'une injection, elles vous seront données par le centre d'examen. Cependant, il est toujours préférable de signaler une grossesse, un allaitement ou des problèmes de santé chroniques.

Caractéristiques

Ses utilisations

Cet examen détecte d'éventuels obstacles à la circulation sanguine, dont le rétrécissement brutal de calibre d'une artère (spasme) dû à un vasospasme.

l'échographie transcrânienne.

La ponction lombaire

Technique

Au bout de six heures de contact entre les globules rouges, les plaquettes et le liquide cérébro-spinal, la dégradation du sang se traduit par la libération de pigments xanthochromiquesjaunes.
Après une suspicion d'hémorragie sous-arachnoïdienne, plusieurs échantillons de liquide cérébro-spinal sont recueillis. Leur couleur est observée avant leur envoi en laboratoire pour analyse.

Remarque
Les produits libérés par hémolyse agressent les vaisseaux et provoque leur contraction (vasospasme).

le rôle de la ponction lombaire aujourd'hui.

Caractéristiques

À noter
La libération accidentelle de sang dans le liquide cérébro-spinal en raison de la piqûre d'un vaisseau peut arriver. Dans ce cas, on observera une décoloration progressive des échantillons dans lequel le sang aura coagulé.
Les analyses effectuées sur le liquide cérébro-spinal s'adaptent au contexte clinique (dosage de la glycémie ou de protéines, identification de germe, analyse des cellules).

Prélèvements de liquide cérébro-spinalLe diagnostic moderne du liquide céphalo-rachidien (LCR), Association des ATM, Amphi CHL, page 10

Utilisation

En cas de scanner normal ou d'hémorragie datant de plusieurs jours, la ponction lombaire représente un examen alternatif. La couleur du prélèvement représente au premier abord un indicateur fiable pour accréditer l'hypothèse d'une hémorragie ou l'écarter.
Lors de la ponction, une pression du liquide cérébro-spinal élevée prouve l'existence d'une hypertension crânienne.
La première indication est la couleur des prélèvements, identiques pour tous : une coloration uniforme rose ou rouge (absence de coagulation) indique la présence de sang dans le liquide cérébro-spinal.
Le liquide surnageant obtenu après centrifugationprocédé qui permet de séparer les espèces d'un mélange en fonction de leur densité. Les espèces les plus denses se placent au fond du tube, les espèces liquides (surnageant) se placent au-dessus d'un échantillon apparaît rose jaune (xanthochrome).
Le rapport du nombre de globules rouges sur celui des globules blancs est nettement supérieur à celui du sang.

À noter
Cet examen participe au diagnostic d'une méningite ou d'une sclérose en plaques.

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