Anévrisme cérébral

• 97 % des anévrismes dits sacciformes (ou sacculaires) prennent la forme d'une poche de profondeur variable sur l'artère.
• Les anévrismes sacciformes sont constitués de deux parties dans le prolongement l'une de l'autre :
  • le sac anévrismal, caractérisé par sa profondeur et son diamètre ;
  • le collet, zone de communication entre l'artère et le sac anévrismal dont la principale caractéristique est la largeur.
  La valeur du rapport profondeur sur diamètre de l'anévrisme comme la largeur du collet sont des facteurs qui interviennent dans le choix d'un éventuel traitement
  Pour les anévrismes sacciformes, le fond du sac à l'opposé du collet est le dôme.
• Plus rarement se forment des anévrismes fusiformesqui a la forme d'un fuseau. qui s'apparentent à un renflement parallèle à l'axe de l'artère. Généralement, ils résultent de l'altération de la paroi artérielle en raison de l'athérosclérose ou sous l'action de l'hypertension artérielle.
• De façon exceptionnelle apparaissent des anévrismes disséquants. Souvent fusiformes, ils apparaissent comme une poche dans la paroi de l'artère communiquant avec la zone de circulation sanguine (lumière).
• Certains anévrismes polylobés (ou multilobulés) possèdent une structure plus complexe, avec un sac aux contours irréguliers, présentant plusieurs protubérances. De fait, la probabilité de rupture de ces derniers s'avère plus importante que celle des anévrismes sacciformes en raison de la multiplication des zones de rupture possibles.
• Selon leur taille, les anévrismes peuvent être distingués en trois ou cinq catégories selon la classification choisie (voir tableau ci-dessous).

Formation d'un anévrisme cérébralPrésentation sur le site de Neurochirurgie - Capio clinique des Cèdresde Toulouse

Les différents types d'anévrisme Présentation de Surgical management Intracranial aneurysms, page 2 (en anglais)

• La limite de taille communément admise comme seuil de dangerosité d'un anévrisme est de l'ordre de 6-7 mm. Ainsi, des anévrismes plus petits pourront être simplement surveillés. Cependant, ce critère ne peut à lui seul suffire pour décider d'une simple surveillance ou d'une intervention, principalement en cas d'antécédents, mais aussi parce qu'un nombre plus faible et non négligeable de ruptures se produit également sur des anévrismes de plus petite taille. De plus, certains anévrismes dépassent largement cette dimension sans se rompre, les anévrismes géants.

• Comme l'anévrisme fusiforme se traduit localement par une augmentation du calibre de l'artère, ce renflement est identifié comme anévrisme dès que son diamètre est 1,5 celui de l'artère sur laquelle il est situé. Le risque de rupture devient plus important quand le diamètre est multiplié par 2.

Anévrismes sacculaire et fusiformeImage de l’auteure Catherine Boullery ©

Fréquence de répartition des anévrismesSite Wikipedia – Polygone de Willis

Extrait du témoignage de Mathilde J.

Localisation des anévrismes

La majorité des anévrismes développent sur les artères cérébrales de large diamètre (de 2 à 5 mm) situées à la base du crâne ou entre les replis du cerveau et traversant l’espace sous-arachnoïdien rempli de liquide cérébro-spinal.liquide dans lequel baigne le cerveau

Du côté droit ou gauche sans distinction, 90 à 95 % des anévrismes intracrâniens se forment sur la partie antérieure du polygone de Willis (circulation antérieure), de préférence au niveau des bifurcations artérielles, lieu privilégié de fragilisation de la paroi.

Sur ce polygone, les anévrismes sacciformes apparaissent pour 40 % sur l'artère communicante antérieure, 30 % sur l'artère communicante postérieure (bifurcation avec les carotides internes) et 20 % l'artère moyenne tandis que les fusiformes (10 %) se localisent plutôt au niveau du tronc basilaire ou à proximité (artères cérébelleuses).

• Majoritairement sacciformes, ces anévrismes dont le plus grand diamètre est supérieur ou égal à 2,5 cm représentent moins de 5 % des cas et apparaissent un peu plus souvent chez la femme que chez l'homme (prévalence féminine). Ils sont souvent à collet large, voire très large.
• En raison de leur taille, leur présence peut provoquer des symptômes compressifs d'apparition progressive, dont la nature dépend de la localisation. Exemples : atteinte visuelle (bifurcation carotido-ophtalmique ou artère communicante antérieure), déficits moteurs pouvant aller jusqu'aux convulsions (artère cérébrale moyenne), somnolence ou coma (artère basilaire).

Anévrisme géant sur l'artère communicante postérieureEndovascular treatment of intracranial aneurysms, on Open Access (en anglais)

Malformation artérioveineuse Présentation de La Journée de DES de Neurologie, page 12

Présents à la naissance et sans forme familiale, les malformations artérioveineuses (MAV) résultent d'une anomalie de connexion entre artères et veines caractérisée par l'association de zones de circulation sanguine particulièrement tortueuses et d'autres, au contraire, très larges. Dans les secondes, sous l'effet de la pression sanguine anormalement élevée, la paroi fragilisée devient susceptible de se rompre tandis que des anévrismes peuvent se constituer à proximité de la malformation ou dans la malformation avec un risque de même nature (2 % des cas).
Majoritairement localisées dans le cerveau (90 %), ces anomalies touchent tous les territoires artériels, même si celui de l'artère cérébrale moyenne est souvent impliqué.

Paroi des anévrismes

Les trois couches (intima, média, adventice) constituant la paroi des artères sont séparées par des limitantes élastiques interne et externe dont la dernière intervient dans la tenue de l'artère. Les artères cérébrales sont majoritairement dépourvues de limitante externe.

La formation d'un anévrisme est due à une altération locale de la paroi d'une artère.

Ainsi, les anévrismes de petite ou moyenne taille possèdent une intima discontinue, un appauvrissement ou une disparition de la média et une limitante élastique absente ou fragmentaire, donc une fragilité constitutive de sa paroi.
Les anévrismes géants possèdent une paroi plus épaisse qui explique leur résistance plus longue à la rupture, mais aussi plus irrégulière.

Constitution d'une artèreImage de l’auteure Catherine Boullery

Formation d'un anévrisme Un gène impliqué dans les anévrismes cérébraux a été identifié, Le Figaro.fr, santé

Aujourd'hui encore, le mécanisme à l'origine de la formation progressive des anévrismes intracrâniens reste incomplètement compris, même si certains facteurs liés à la pression sanguine, au risque vasculaire (par exemple : hypertension, athérosclérose ou tabagisme), ainsi qu'une prédisposition génétique, sont impliqués dans leur apparition.

Repartons de l'altération locale d'une artère : si l'une des couches de celle-ci est fragilisée ponctuellement (diminution de la résistance mécanique), une dilatation anormale de la paroi et possiblement évolutive apparaît.
Ainsi, au fil des années, sous l'action de la pression sanguine ou facteur hémodynamique, le volume de cette anomalie peut augmenter et former un réservoir ; l'anévrisme résulte donc d'une déformation de l'artère et se présente le plus souvent sous la forme d'une poche plus ou moins profonde dans laquelle le sang vient tourbillonner avant de reprendre son chemin dans l'artère.
Plus fine et irrégulière que celle d'une artère classique, la paroi de l'anévrisme se révèle moins résistante mécaniquement, donc plus sensible à la pression exercée par le sang.

Deux hypothèses ont été avancées pour expliquer la formation d'un anévrisme sur une artère et, en particulier, dans le cas des anévrismes les plus courants (sacciformes). Cependant, toutes partent d'un défaut commun, l'altération initiale de la paroi de l'artère, avec deux origines possibles :

• congénitaleprésent à la naissance, avec ou sans cause génétiquea pour origine l'anomalie d'un gène., éventuellement héréditairedans le cas où l'anomalie d'un gène est transmise par les parents ;
• acquisenon présent à la naissance, donc apparaissant au cours de l'existence..

Remarque
Ne sont pas considérées comme héréditaires toutes les anomalies génétiques qui apparaissent lors du développement intra-utérin.

Le caractère rare d'anévrisme chez des enfants tend à écarter une malformation congénitale dans la majorité des cas.

Principe de la polykystose rénale Polykystose rénale : quand des kystes détruisent les reins, sur Le Figaro.fr Santé, illustration Sophie Jacopin

En conclusion, dans le cas d'antécédents familiaux au premier degréconcerne les statuts de mère, père, frère, sœur ou enfant d'une personne., le risque de développer des anévrismes est donc plus important et favorisé par certaines affections héréditaires :

• la polykystose rénale (anévrisme de Berry), affection héréditaire se traduisant par la formation de kystes multiples dans les reins ;
• la neurofibromatose de type 1, maladie se manifestant par des taches pigmentées sur la peau et le développement de neurofibromes (tumeurs bénignes sur les nerfs) ;
• les maladies de Marfan et d'Ehlers-Danlos, touchant le tissu conjonctif ou élastique et provoquant des malformations (os, œil…) ;
• la coarctation de l'aorte (rétrécissement localisé de la lumière aortique provoquant une hypertension artérielle au niveau des membres supérieurs).

Ainsi, ces prédispositions peuvent conduire à une proposition de dépistage d'anévrisme, tout en respectant les décisions de chacun de savoir ou d'ignorer.

Les facteurs favorisant le développement ou la rupture d'un anévrisme

Ces facteurs sont de deux types :

• ceux sur lesquels une personne ne peut intervenir ;
• ceux sur lesquels une personne peut agir par des traitements ou une modification de son mode de vie.

Facteurs sur lesquels une personne ne peut pas agir

• âge
• sexe
• antécédents d'hémorragie sous-arachnoïdienne (ou d'AVC en général)
• antécédents familiaux
• antécédents d'anévrisme
• ethnie

Facteurs de rupture d'anévrisme sur lesquels une personne ne peut pas agirImage de l'auteure Catherine Boullery)

Facteurs sur lesquels une personne peut agir

Hypertension artérielle

Premier facteur cité (entre 20 et 45 % des cas), l'hypertension artérielle chronique peut favoriser le développement d'un anévrisme et être à l'origine de sa rupture. Cette dernière va intervenir de façon mécanique à un double niveau sur l'anévrisme avec pour conséquence une fragilisation de la paroi :

• plus la pression exercée sur la paroi sera grande, plus la paroi aura tendance à s'étirer. Le volume de l'anévrisme augmente et, comme dans le cas d'un ballon baudruche sous l'effet de la pression de l'air, plus il devient volumineux, plus sa paroi s'amincit ;
• avec le temps, le tourbillon sanguin provoque une usure de la paroi. Cet effet est renforcé par une plus grande viscosité du sang.

Cependant, ce facteur ne justifie pas l'évolution de tous les anévrismes puisque moins de la moitié des personnes concernées par une rupture ne souffre pas d'hypertension chronique. Ainsi, il faut considérer qu'un anévrisme déjà formé se développera plus facilement, même sous l'effet d'une faible pression.

Les ennemis des artèresImage de l'auteureCatherine Boullery, à partir de Tabagisme chez les chômeurs : « C'est une véritable chute, il s'est passé quelque chose d'important » sur 20 minutes, L'hypertension artérielle en questions, sur franceinfo, Qu'est-ce que l'artériosclérose, sur ToutCOMMENT et Les calories de l'alcool, sur L'observatoire des aliments

Rupture ou fissure d'un anévrisme

Un anévrisme ne se rompt pas obligatoirement. En effet, même si le cas est moins courant, il peut se fissurer et la fuite de sang provoquera des signes semblables à ceux d'une rupture avec, comme principal symptôme, une céphalée brutale, forte ou modérée, obligatoirement inhabituelle.

Un syndrome fissuraire est obligatoirement un signe avant-coureur de la rupture susceptible de se produire dans un délai plus ou moins long (de quelques jours à plusieurs semaines). Par conséquent, apprendre à en repérer les signes est indispensable pour une prise en charge par le milieu hospitalier avant la rupture.

De façon logique, la fissure ou la rupture se produira au niveau où la paroi est la moins résistante, majoritairement dans le fond du sac anévrismal, plus rarement sur le côté et encore plus rarement au niveau du collet. Dans certains cas, il n'existe pas d'origine de rupture claire.

Vivre avec un anévrisme

Tous les anévrismes découverts ne sont pas obligatoirement à traiter et, par conséquent, il faut accepter de vivre avec l'équivalent d'une « bombe à retardement » dans la tête.
Pour y parvenir, la confiance envers le neurologue ou le neurochirurgien qui vous suit et vous affirme que vous ne risquez rien doit être totale.
En dépit de leur expérience, dans quelques cas, un professionnel de se tromper ; la possible évolution d'un anévrisme reste une probabilité et non une certitude absolue.

Dans des cas particuliers, le traitement d'un anévrisme se révèle délicat. Ainsi, parce que les risques de l'opération sont largement supérieurs à ceux d'une surveillance, une personne doit vivre avec, en elle, l'omniprésence d'un danger qu'elle ne contrôle pas. L'impact de cette situation inconfortable peut se révéler psychologiquement très lourde à supporter au quotidien.